肝肾综合征是由什么原因引起的？
(一)发病原因 患者多有诱因存在，最常见的诱因是上消化道大出血、大量放腹水、利尿过度、外科手术后、感染、腹泻、应激状态等。 HRS常见于各种类型的失代偿肝硬化(特别是肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化等)，也可见于其他严重肝病，如暴发性肝功能衰竭、重症病毒性肝炎、原发性和继发性肝癌，妊娠脂肪肝等严重肝实质病变过程中。 但也有部分病人可在无明显诱因下发生HRS。 (二)发病机制 HRS的确切发病机制目前尚未完全清楚。一般认为主要是由于严重的肝功能障碍导致肾脏的血流动力学改变。表现为肾血管收缩和肾内分流，致使肾血流量(RBF)减少，肾小球滤过率(GFR)下降，从而引起肾功能衰竭。而造成HRS肾脏血流动力学改变的发病环节可能与有效循环血容量减少、内毒素血症、血管活性物质及某些激素的失衡等因素有关。 1.全身血容量控制障碍 (1)HRS严重时，会导致有效血浆容量减少，通过神经体液系统反射性地引起肾内血管收缩和肾性水钠潴留。如严重肝病时由于上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻中造成有效循环血容量急骤降低。 (2)在肝硬化时，容量控制的自稳性异常，容量调节的肝肾反射也发生障碍，通过容量调节的反射机制，引起支配肾脏的交感神经兴奋。醛固酮生成增多，肾小管水、钠重吸收增加，加上抗利尿激素分泌增多，造成严重的肾脏水、钠潴留，导致HRS发生。 2.内毒素血症 (1)内毒素血症(endotoxemia，ETM)可能是严重的肝病患者发生HRS的重要因素。在肝硬化患者出现HRS时，血中及腹水中内毒素的阳性率非常高，而无HRS出现时，内毒素的检测大都为阴性。内毒素可对人体引起发热、血管舒缩障碍、血压降低、补体激活、schwartzman反应，引起DIC，影响机体免疫功能等。 (2)严重肝病时由于肠道功能紊乱，肠道内细菌大量繁殖，产生大量内毒素，肠道对内毒素的吸收明显增加。肝硬化时，由于患者的免疫状态相对低下，肝网状内皮系统功能降低，不能彻底灭活从胃肠道重吸收的内毒素。如合并感染时，此种状况更加严重。 (3)内毒素具有明显的肾脏毒性作用，可引起肾内血管的强烈收缩，肾内血液重新分布，肾皮质血流量减少，RBF及GFR降低，导致少尿和氮质血症。 3.血管活性物质及激素失衡 (1)血管活性物质及某些激素的产生失衡，导致肾内血管收缩。这些物质主要包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、前列腺素(PG)、激肽释放酶-激肽系统(K-KS)、假性神经递质、心房利钠肽(心钠素，ANP)等。 (2)此外，具有扩张血管作用的血管活性肠肽(VIP)可能与HRS的发病有关。抗利尿激素(ADH)升高也与HRS少尿的发生有一定关系。 4.其他因素 有报道肝硬化时血中胆红素升高可引起肾血管收缩。门脉高压和腹水形成，可使腹腔内压及肾静脉压力增高，可引起肾血流量及肾小球滤过率下降。 【肝肾综合征】其他相关疾病信息： �6�1 �6�1肝肾综合征应该做哪些检查？ �6�1肝肾综合征容易与哪些疾病混淆？ �6�1肝肾综合征有哪些表现及如何诊断？ �6�1肝肾综合征应该如何治疗？ �6�1肝肾综合征可以并发哪些疾病？ �6�1肝肾综合征应该如何预防和保健？
肝肾综合征是怎么回事？
肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭，是指严重肝脏疾病患者体内代谢产物的损害，血液动力学的改变及血流量的异常，导致肾脏血流量的减少和滤过率降低所引起，而其肾脏并无解剖和组织学方面的病变 肝肾综合征的临床表现包括肝硬化失代偿期及功能性肾衰竭两方面的症状和体征。患者常有门脉高压症、脾、大量腹水、黄疸、氮质血症、少尿、低钠血症等。 据资料统计肝硬化晚期约有70%～80%的病人出现氮质血症。肝肾综合征的主要表现如下： (1)早期表现为少尿，继之无尿和出现氮质血症。起病可急骤，也可较为隐袭。 (2)大病人都有大量腹水和黄疸，黄疸可波动很大，最终出现重度腹水和黄疸。 (3)患者症状逐渐加重，表现为食欲不振、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、少尿甚则无尿、血压降低，可持续数日至数周，对治疗反应差。 (4)半数以上病人可合并出现肝性脑病。 (5)早期尿检查可正常，中后期可有微量蛋白、红白细胞及少量管型，其特点与肾炎所致尿毒症相反。 (6)仅少数肝肾综合征患者对治疗有效，多数持续加重，直至死亡。
肝脏综合征有哪些表现
肝肾综合征的临床表现包括肝硬变失代偿期及功能性肾衰竭二方面的症状和体征。患者常有脾大、门静脉高压；黄疸、腹水、各种肝功能障碍、氮质血症、少尿、低钠血症等；其肾脏无原发和特有的器质性改变。如将这种病人的肾脏移植给正常肝脏的尿毒症患者，移植后，肾功能转为正常，组织解剖学也进一步证实此种肾脏是正常的。多年来的资料证明慢性进行性肝病晚期约有70%--80%的患者出现氮质血症。这些病人中，大多数无明显诱因，少数可继发于胃肠道出血、大量放腹水、大量利尿、感染或手术等。本综合征的主要表现如下：(1)突然出现的少尿、无尿，这是肝肾综合征病人重要的标志。但也有少数病人可以没有上述表现。(2)肝肾综合征时，绝大部分的病人都有腹水和程度不同的黄疸，黄疸可波动很大，忽高忽低，但最终必出现重度腹水和黄疸。(3)常合并血压降低、乏力、恶心、呕吐，嗜睡，胃肠道出血、抽搐等。(4)有肝肾综合征的肝硬变患者约50%以上的病人可出现肝昏迷。(5)肝肾综合征的病人出现氮质血症，有肌酐升高、尿素氮增多、低血钠、低尿钠、低血钾。晚期则出现高血钾，这是因为少尿或无尿；不能排钾所致；(6)尿常规化验可正常，尿中无蛋白，无管型，无红白细胞或仅有轻微异常改变。此项化验结果与肾炎所致的尿毒症完全相反。
肝肺综合征的临床表现
本病由原发性肝病引起的肺内血管扩张和动脉氧合不足所构成的三联征，临床以原发肝病及肺部病变为特点，肝肺综合征特征性表现是直立位型呼吸困难、低氧血症、发绀。1.原发肝病临床表现由于肝细胞功能损害程度及并发症不同有很大差别，最常见的有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾大、腹腔积液、消化道出血、肝功能异常等。肝肺综合征与肝病病因及程度无关，部分肝病稳定的患者也可出现肺功能进行性减退表现。肺血管扩张（肺蜘蛛痣）常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中发现，易发生低氧血症，皮下蜘蛛痣被认为是有肝外侵犯的标志。2.肺功能障碍的临床表现患者无原发性心肺疾病，多数在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧、仰卧呼吸等。进行性呼吸困难是肝肺综合征最常见的肺部症状，发绀是惟一可靠的临床体征，仰卧呼吸、直立性缺氧是本症最具特征性表现。肺部检查一般无明显阳性体征。
肝肺综合征是怎么引起的？
(一)发病原因引发低氧血症的肝病病因：各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症，最主要的是慢性肝病导致的肝硬化病人，特别是隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原发性胆汁性肝硬化。也可见于慢性肝炎、急性重型肝炎、胆汁淤滞、?-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、酪氨酸血症以及非肝硬化门静脉高压如特发性门静脉高压、血吸虫性肝硬化等，肝外门静脉阻塞也可并发动脉低氧血症，对这些病人的观察提示门静脉高压可能是肝肺综合征的主要发病因素。2000年Binay等研究发现伴有高动力循环的进展性肝功能衰竭最可能发生肝肺综合征，并未发现其与肝硬化严重程度具有相关性。(二)发病机制1.病理生理肝肺综合征的实质是肝病时发生的肺内血管扩张和动脉血氧合作用异常所致的低氧血症。动脉性低氧血症是由于血液流经肺脏时血液中的红细胞未得到充分的氧合作用或部分血液根本就没有流经肺泡进行氧合造成的。由于HPS时已排除了原发性心肺疾患，因此红细胞可能通过的异常途径有：经过胸膜和肺门支气管血管而未到达肺泡;在纵隔中血流由于压力较高的门静脉系统直接流入肺静脉，从而绕过了肺脏循环;通过扩张的肺泡毛细血管或肺动-静脉瘘直接流入肺静脉。肺泡毛细血管扩张对低氧血症的形成可能更为重要。现有研究资料显示肝肺综合征的发生至少与全身高动力状态、门静脉高压症、肝性脑病、肝肾综合征及肺动脉高压有关。故其发生的原因也是全身代谢及血流动力学紊乱造成的，同时又参与了全身代谢和血流动力学紊乱的形成，具有重要的病理生理意义。(1)肝肺综合征的基本病理改变为肺血管扩张，表现为：①大量前毛细血管扩张。②肺基底部动-静脉交通支形成与开放。③胸膜“蜘蛛痣”形成，以前毛细血管扩张为主。在尸体解剖中人们发现肝硬化等慢性肝病患者肺部的基本病理改变是广泛的肺内血管扩张和动静脉交通支。有人通过血管塑形发现上述病理改变及肺底部胸膜血管扩张或胸膜下蜘蛛痣的形成。国内顾长海教授于1997年将这些病理改变概括为：肺腺泡内动脉不均匀分布的扩张;整个肺下叶可见直径为60～80�0�8m的薄壁血管;邻近肺泡气体面前毛细血管水平的肺部血管床广泛扩张;肺动脉细支和肺毛细血管显著扩张，直径可达160�0�8m。电镜显示：肺毛细血管和肺小动脉壁增厚，小静脉基底层也增厚。(2)影响肺内血管扩张的因素：肺内血管扩张的机制目前尚未完全阐明，其可能的影响因素有：①扩血管物质活性增加：各种急慢性肝病肝细胞功能衰竭、代谢紊乱，特别是对血管活性物质灭活减少，并可通过异常吻合的侧支血管直接进入体循环，造成全身血流动力学的紊乱，血液循环中血管扩张物质含量升高，如同门静脉高压症患者内脏充血一样，作用于肺内血管造成肺血管扩张、肺脏充血。引起血管扩张的物质如：高血糖素、前列腺素、血管活性肠肽、一氧化氮、血管舒缓素、缓激肽及其内毒素等。②缩血管物质减少或肺内血管床对内源性血管收缩物质的敏感性下降：如去甲肾上腺素、内皮素、心钠素、血管升压素、5-羟色胺、酪氨酸等，这些物质的含量并非绝对减少，有可能是其作用敏感性降低。致使原关闭的无功能性毛细血管前交通支开放，以及本属正常的低氧性肺血管收缩功能发生障碍，仅为正常的75%。③神经因素：肝硬化患者体内交感神经张力亢进，但形成门静脉高压症后则体内交感神经功能受损，可能发挥重要作用，门脉高压动物常表现出异常的加压反应，血管对去甲肾上腺素的敏感性降低，造成心输出量增加，肺内血管容积也扩张，肺内高血流动力状态也是全身高动力状态的一种表现。④肺内血管对缺氧的反应性降低：近年来通过惰性气体弥散试验发现有2枚蜘蛛痣以上的肝硬化患者，不仅表现肝脏功能受损，其全身血管及肺内血管阻力也降低，血管对缺氧的反应性也降低，肺内血管扩张。但也有人应用肺血管造影虽然发现动脉末梢的血管扩张，但对给氧的反应几乎是正常的，不支持这一观点。⑤肺内血管生成或发育异常，也可能是肝肺综合征形成的因素之一。目前为止，对于肝肺综合征引起肺内血管扩张的机理尚不清楚。但由于肺内血管活性物质的长期作用可引起细胞内环磷酸腺苷(cAMP)和(或)环磷酸鸟苷(cGMP)显著升高，导致缺氧性肺血管舒缩功能失调、肺动脉扩张，可能是本病发生的重要原因，也可能是全身高动力循环的肺部表现。由于肺毛细血管和前毛细血管显著扩张，毛细血管周围与肺泡接触的部分血液仍可进行气体交换，而中心部位的血液却因与肺泡之间的弥散距离增大而致气体交换不充分，引起动脉氧合不足，出现一系列低氧血症表现。2.发病机制迄今为止关于本病的发病机制尚未阐明。鉴于上述病理生理学变化及当前的研究认为：本病的发病可能为通气不足、弥散障碍、通气/血流比例失调、氧合血红蛋白亲和力下降等因素或综合因素共同作用的结果。(1)通气不足：正常情况下，各种原因造成通气不足，吸入肺泡内的氧气不足，血氧交换减少，均可造成低氧血症，如慢性支气管炎、气管异物、肺不张以及呼吸肌麻痹等。而在慢性肝病、肝硬化患者是否存在通气不足尚有争论。1982年Fujiwara研究了22例肝硬化失代偿期患者的肺功能，发现患者肺活量(VC)、功能残气量(FRC)及呼吸储备容积(EVR)均明显减少，而R/T轻度升高，且没有1s用力呼气容积(FEV1)的变化，认为肝硬化患者肺间质水肿造成肺组织的机械性受压，通气功能不足是其肺功能受损的主要原因。后来Edison等也对21例肝硬化失代偿期患者的肺功能进行了研究，发现其肺活量、最大通气量(MVV)、功能残气量、肺总量、R/T均明显降低，认为肝硬化患者存在明显的阻塞性及限制性通气不足。是由于患者并发腹水时，腹内压增加，膈肌上升，胸腔容积减少及压力增强等压迫肺组织、肺不张造成的。而1s用力呼气容积下降则是由于肺间质水肿和血管扩张压迫小气管，呼气早期关闭所致。理论上讲上述因素均可导致通气不足，是引起本症的因素之一。这也由给伴有胸腔积液的肝硬化患者抽取胸腔积液，肺不张部分恢复后其动脉血氧分压明显上升，CO2分压下降所证实。当然肝硬化伴有胸腹水、肺部继发感染、肺水肿以及循环系统疾患者，其肺组织通气明显不足均可造成低氧血症。相反，也有人认为并非由于通气不足造成低氧血症，这是因为肝硬化患者表现为动脉血氧分压下降时，而不伴有高CO2血症，这也可能是由于低氧血症时患者过度通气可部分代偿造成动脉血CO2分压不仅不升高，反而出现PaCO2下降，甚至出现呼吸性碱中毒。不仅如此，在部分没有肝功能失代偿的肝硬化患者也可伴有动脉低氧血症。甚至有人发现肝硬化代偿期患者的肺功能试验均正常。因此，目前多数学者认为通气不足并非肝硬化病人低氧血症的主要原因。(2)弥散障碍：肝肺综合征患者应用惰性气体排除技术确实证明了氧的弥散存在着障碍。这是由于肝肺综合征的基本病理改变——肺血管扩张所决定的。通过肺血管造影也显示肺内有细微蜘蛛样到明显海绵状弥漫性血管扩张。由于肺毛细血管和前毛细血管显著扩张，血管中心部位的血流与肺泡之间弥散距离增大，妨碍了肺泡内气体进入肺毛细血管，影响气体交换引起的。有研究发现肝硬化患者的低氧血症常在运动时出现或加重，认为患者存在肺内O2的弥散障碍或受限。Agusti等研究了肝硬化患者运动时的肺血流动力学和气体交换，发现患者运动PaO2明显下降，而PaCO2仅轻度下降，认为这种血气变化完全可以用肺外因素解释。事实上，肝硬化患者确实存在着影响O2弥散的因素，但仍不足以解释其发生的明显低氧血症。肝肺综合征患者虽有动脉末梢血管扩张，在吸入正常空气时其动脉血氧分压可以下降，但在给予纯氧吸入时，其动脉血氧分压可以明显升高。进一步证明了虽然弥散障碍确实存在，在本病的形成中起一定的作用，但并非重要作用。(3)通气/血流比例失调：进行气体交换是肺组织最主要的生物功能。这种气体交换必须在适宜的通气/血流比值的情况下才能充分完成，正常情况(正常成人静息状态)下，生理上最适宜的通气/血流比值为0.8。任何原因导致的比值变化，均可影响气体交换，发生低氧血症。肝肺综合征患者导致通气/血流比例失调的原因主要是肺内血管扩张及动静脉分流。①肺内血管扩张：肺内血管扩张已经病理、血管造影等证实。由于肺内血管扩张，不仅造成了气体弥散障碍，而且由于空气中的氧分子不能弥散至扩张的血管中央进行气体交换，引起通气/血流比例下降，肺动脉血氧分压下降。这种通气/血流比例的下降加之反应性心排血量增加使通过毛细血管网的血流时间缩短，氧合不充分。过度换气可以部分提高患者的PaO2。如此时增加肺泡内氧分压，氧分子可部分地到达扩张的血管中央，使动脉血氧分压上升。故有人称此现象为弥散-灌注障碍或肺内动-静脉功能性分流。而并非真正的肺内分流。Krowka观察了一组肝肺综合征患者，88%出现直立位缺氧。认为是由于重力的作用，这种血管扩张造成血流增加主要出现在中、下肺区，直立位时低氧血症更明显。②动-静脉分流：肝硬化时可并发肺内动-静脉瘘和胸膜蜘蛛痣，均可使肺动脉血流未经气体交换，直接分流入肺静脉，致病人可有明显的低氧血症，这种低氧血症不能被吸氧纠正，是为真正的肺内分流。通过肺组织病理学、血管造影、二维对比超声心动图等检查均已证实。目前认为应用肺血管铸型仍是确定动-静脉分流的最直接证据。肺内动-静脉瘘最初是由Rydell和Hottbauer首次应用醋酸乙烯注入1例11岁肝肺综合征死者的右肺血管发现有范围广泛、数目众多的动-静脉交通支。以后国内外学者有众多相关报告。这是由于这种动-静脉交通支如同门体侧支循环一样，是本来存在的而在正常情况下处于关闭状态。但在病理情况下，由于神经、体液等众多因素的影响而重新开放的结果。这种肺内动-静脉分流是引起通气/血流比例失常造成气体交换不足的主要原因。而胸膜蜘蛛痣由于分流量较少，虽然也能引起动-静脉分流，但一般不足以引起明显的低氧血症。另外近年来许多研究还发现部分肝硬化患者还存在少量的门-肺静脉分流，血流也未经过肺泡气体交换直接进入体循环，也可引起通气/血流比例失常，引起气体交换不足。由于这种分流一般较小，不足以产生较严重的低氧血症，故非重要因素。③气道关闭：1971年Ruff等证明肝硬化患者闭合气量(CV)和闭合气总量(CC)明显增加，陷闭在下肺野的气体增多，导致该处的通气/血流比例极低，认为是由于气道关闭、通气量减少引起的。1984年Furukawa等测定了105例肝硬化患者的肺功能并未发现异常，但多数患者有流量-容积异常，同时闭合气量明显增加，提示气道提前关闭，通气/血流比例下降，也可能是引起低氧血症的重要原因。④氧和血红蛋白亲和力降低：一组报道发现15例肝硬化(多为酒精性肝硬化)患者有轻度全身性血管或肺血管扩张，PaO2正常，轻度低碳酸血症，氧合血红蛋白解离曲线轻度右移，一氧化碳弥散量正常，轻度通气/血流比例失调。说明病人由于血红蛋白和氧的亲和力降低出现氧的解离曲线右移，可能是由于红细胞内2，3-二磷酸甘油酯的浓度增加引起的，但在低氧血症的发生中并非重要因素。综上所述，引起低氧血症的因素很多，但任何一种因素均难以完全解释本病的发生机理，由于患者的基本病理改变为肺内血管扩张及动-静脉交通支开放，结合近年来的研究结果提示肺泡和肺毛细血管氧的弥散障碍与通气/血流比例失调可能同时存在，是本病发生低氧血症的主要原因，其他因素可能加重了缺氧，是次要因素，故认为可能是上述综合因素共同作用的结果。
肝肺综合征的诊断
符合下列条件的可以诊断为肝肺综合征：1.急、慢性肝脏疾病，肝功能障碍不一定很明显。2.无原发性心肺疾病，X线胸片正常或有间质结节状阴影。3.肺气体交换异常，有或无低氧血症，A-aPO2梯度大于15mmHg。4.对比增强超声波心动扫描和（或）肺灌注扫描、肺血管造影存在肺血管扩张和（或）肺内血管短路。5.直立位缺氧、气短、发绀，肺骨关节病。
